Secuelas cognitivas derivadas del cáncer y de sus tratamientos
El aumento de la supervivencia de los niños con cáncer en las últimas décadas ha originado una nueva línea de interés e investigación en Neuropsicología, como son las importantes secuelas cognitivas derivadas del cáncer y de sus tratamientos: la radioterapia y la quimioterapia
El cerebro del niño no ha completado su desarrollo cuando la enfermedad aparece, lo que implica que el daño cerebral causado por estas enfermedades y sus tratamientos produce una interferencia en el desarrollo de las capacidades, a diferencia de la población adulta en la que se establece una pérdida de funciones. Los niños pueden recuperarse mejor de daños focales, pero de daños generalizados, como es el caso, el pronóstico es peor, dado que aunque suelen preservar las funciones básicas, la recuperación cognitiva no suele ser completa.
En este trabajo nos centraremos en los déficits neuropsicológicos de las dos formas de cáncer con mayor prevalencia en la infancia: la leucemia linfoblástica aguda y los tumores del sistema nervioso central. A continuación describimos brevemente las características más importantes.
Los tumores cerebrales son los tumores sólidos más frecuentes en la infancia, con una incidencia del 20% de los casos. Son más frecuentes en varones y la edad más habitual entre los 3 y los 9 años. En los niños la localización más frecuente es en el cerebelo, siendo el tumor más frecuente el PNET o meduloblastoma. Los síntomas de presentación más comunes son: irritabilidad, letargia, diplopía, vómitos, dolor de cabeza y cambios en la conducta y la personalidad. Pueden aparecer también convulsiones, hemiparesias, hidrocefalia…
La leucemia linfoblástica aguda es el cáncer pediátrico más frecuente, representando un 30% del cáncer infantil. La edad pico se sitúa entre los 3 y 5 años. Los síntomas más comunes son la mayor propensión de hematomas y sangrados, sentirse débil y cansado, dolor en huesos y articulaciones, inapetencia, palidez, pequeñas manchas rojas en la piel…
El tratamiento de estas dos enfermedades consiste en tres pilares básicos: cirugía, radioterapia y quimioterapia.
La radioterapia se utiliza con frecuencia en el tratamiento de tumores malignos, pero la dosis tolerable de irradiación por el tejido cerebral es muy limitada por lo que es difícil evitar causar daño. Este procedimiento produce el aumento de agentes oxidativos y de citocinas inflamatorias que trae consigo daño a las células progenitoras responsables de la neurogénesis hipocámpica, uno de los mecanismos que subyacen al deterioro cognitivo progresivo que se presenta en los sobrevivientes de cáncer.
La exposición a tratamientos químicos y radiológicos conlleva también efectos nocivos a la sustancia blanca, conduciendo a desmielinización, lesión y aislamiento de los axones, llevando a necrosis, leucoencefalopatía y leucoaraiosis. La sustancia blanca es la vía de comunicación cerebral por excelencia, ocupando el 50% del volumen cerebral, por lo tanto, cualquier interrupción en estas conexiones traerá consecuencias a nivel cognitivo. En pruebas de neuroimagen se ha podido observar: pérdida del volumen cerebral (tanto de sustancia gris como de sustancia blanca), atrofia hipocampal, calcificaciones en ganglios basales, isquemia crónica (leucoaraiosis)…
En los pacientes pediátricos los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de deterioro cognitivo derivado de los tratamientos oncológicos son: la edad, con un mayor riesgo cuando la irradiación se produce antes de los 3 años; el sexo, las niñas con LLA; la irradiación holocraneal; la localización del tumor; la presencia de variables clínicas (hidrocefalia, convulsiones…).
Las variables descritas anteriormente: los daños estructurales del sistema nervioso central junto con la presencia de factores de riesgo, provocan secuelas que suelen aparecer de manera evidente después de un largo periodo de tiempo, a partir de los 6 meses o incluso años.
El perfil cognitivo del paciente con secuelas neuropsicológicas se relaciona principalmente con fallos en la atención, enlentecimiento psicomotor, alteración de la memoria y dificultades en tareas asociadas al hemisferio no dominante (visuoespaciales) y discalculia. Asociadas con la lesión del hipocampo, especialmente cuando la radiación involucra los lóbulos temporales, las dificultades de memoria y aprendizaje. Relacionada con la “desconexión” provocada por la disminución en el volumen de la sustancia blanca, el déficit en atención y funciones ejecutivas, velocidad de procesamiento y caída del cociente intelectual.
La leucoencefalopatía en niños con leucemia linfoblástica se manifiesta en letargia, ataques de corte epiléptico, problemas de lenguaje, ataxia y pérdida de memoria.
Con este perfil cognitivo se ve clara la necesidad de un seguimiento activo de supervivientes de cáncer pediátrico para poder detectar a tiempo estos déficits y poder realizar un programa de rehabilitación neuropsicológica.
Estos niños, una vez dados de alta, curados de su enfermedad, en el colegio suelen ser prediagnosticados de vagos, torpes, lentos, sobreprotegidos… nuestro trabajo permite diagnosticar sus dificultades y evitar falsas atribuciones que pueden repercutir negativamente en su funcionamiento escolar.
Cuando un niño presenta una lesión cerebral se suele dar prioridad a la incorporación al colegio, delegando en éste la función de mejorar las capacidades cognitivas alteradas del niño, pero la estimulación generalizada que se produce en la escuela es válida para niños sanos pero no funciona en niños con déficits cognitivos. Por lo que es necesario llevar a cabo una intervención más específica, que se adapte a las capacidades tanto intactas como alteradas que presenta cada niño.
El objetivo de la Neuropsicología es mejorar el funcionamiento cognitivo desde una visión amplia, incluyendo en el contexto de la rehabilitación variables cognitivas, afectivo-comportamentales y variables psicosociales orientadas a la integración del niño en el ámbito escolar y social: como la mejora de la autoestima, el entrenamiento en asertividad y habilidades sociales, técnicas de reducción del estrés…y terapia familiar, ya que en muchas ocasiones la actitud sobreprotectora de los padres interfiere en el desarrollo madurativo del niño y de su personalidad, generando dependencia de los padres y bajo sentido de la competencia.
El trabajo continuado en unidades especializadas en las que se incluyan protocolos de evaluación y rehabilitación neuropsicológica y que permitan un feedback continuo entre todos los miembros del equipo interdisciplinar (oncólogo, neuropsicólogo, logopeda, terapeuta ocupacional, profesores…) es clave para promover la calidad de vida de los niños afectados por tumores del sistema nervioso central o leucemias.
Jesica Melgar